Frenulectomia Laser Nd:Yap gold standard
della chirurgia orale pediatrica: un case report
II Parte
Dalla letteratura si evince come la tecnica tradizionale di frenulectomia preveda che il corpo dei frenuli labiali superiori patologici sia serrato con due pinze emostatiche alla sua inserzione sul labbro e sul processo alveolare. Un’incisione viene poi allestita con bisturi e forbici appuntite. Dopo aver rimosso la pinza emostatica residua una ferita a forma di diamante: gli eventuali ancoraggi muscolari nel letto della lesione devono essere rimossi con le forbici, preservando il periostio. Ai margini della ferita il piano della mucosa è separato dai sottostanti per via smussa, inserendo le forbici chiuse e successivamente aperte. Questa operazione facilita la conseguente chiusura della ferita senza tensione. Dopo aver ottenuto l’emostasi per compressione con garza umida, si procede con la sutura. Nella frenulectomia a livello dell’inserzione palatale il frenulo viene isolato con due tagli paralleli e longitudinali che si estendono fino alla papilla retro-incisiva. Una terza piccola incisione orizzontale collega le due precedenti all’inserzione palatale del frenulo. Esso viene tenuto in tensione con le pinzette chirurgiche e separato dal periostio verso il fondo del vestibolo. Quando il frenulo rimane peduncolato solo al suo limite superiore, viene rimosso. Si sutura di seguito.
La tecnica della frenulectomia con frenuloplastica a Z nell’inserzione inferiore dà una buona profondità del fornice e riduce il rischio di una cicatrice antiestetica. Quindi viene utilizzata principalmente in chirurgia preprotesica in soggetti edentuli. Tale procedura prevede un’incisione della mucosa lungo l’asse longitudinale del frenulo e la delimitazione successiva dei bordi laterali con due incisioni oblique nello spessore e paralleli tra loro che formano un angolo di circa 60° lungo la linea mediana. I bordi triangolari così definiti sono mobilizzati dai piani sottostanti orientati per intersezione fra loro per ottenere una chiusura della ferita prima a forma di Z. Alla fine si sutura. La tecnica di frenulectomia con frenuloplastica a V nell’inserzione bassa è indicata quando il frenulo è marcatamente ipertrofico e dispone di un’inserzione spessa sul labbro. Questa metodologia comporta la rimozione dei tessuti che costituiscono il frenulo con tre incisioni di spessore parziale. Due di queste formano una V aperta verso il fornice che costeggiano il frenulo mentre la terza costituisce una giunzione orizzontale. La dissezione viene eseguita con le forbici senza punta, al di sopra del periostio dei tessuti molli e la mucosa della parte più profonda del vestibolo viene ancorata al periostio con la sutura. L’area rimanente viene lasciata guarire in maniera tale da garantire un guadagno di gengiva cheratinizzata, anche se si espone il paziente a un maggiore disagio. Ora, dopo l’analisi dei problemi causati dai frenuli anomali e quelli intrinseci della frenulectomia tradizionale labiale superiore si può affermare che il trattamento del frenulo patologico è sempre necessario, ma la chirurgia convenzionale del frenulo appare troppo invasiva e complicata. Nelle fasi iniziali la frenulectomia laser Nd:YAG non necessita di un ampio allestimento dell’accesso chirurgico: successivamente si procede con la vaporizzazione dell’inserzione del frenulo e la denaturazione dei restanti tessuti connettivali. Invece la chirurgia tradizionale necessita di un accesso più invasivo con alcune tensione del tessuto, ma mantiene le due sezioni perfettamente intatte con pochi segni dell’infiammazione. Questa condizione del tessuto consente una più rapida riparazione da parte dei fibroblasti trasportati dall’essudato infiammatorio. Invece l’azione delle apparecchiature laser provoca una rimozione tridimensionale sferica di una parte del frenulo. In pratica, ciò non è un’azione tanto di taglio, ma di denaturazione. Eccedere i 60° della coagulazione del tessuto implica in primo luogo una distanza maggiore tra i capi connettivi del frenulo, causata dalla soppressione della tensione naturale e dall’asportazione di una porzione di fibre, e in secondo luogo la perdita dei legami idrogeno deboli tra le catene di tropocollagene, dopo un leggera coagulazione con laser Nd:YAG. Risulta evidente come il processo di riparazione da parte dei fibroblasti non sia immediatamente realizzabile nei siti coagulati e come questo sia pertanto molto ritardato. Più in particolare il processo di guarigione in caso di incisione da bisturi, durante l’intervento chirurgico tradizionale, attiva processi riparativi e infiammatori in modo tale che i fibroblasti precursori rapidamente secernano proteine adatte a riparare il danno tissutale generato. Va notato che lo iato tra i due capi della fibra è sezionata al microscopio. Ciò giustifica una riparazione quasi immediata. La valutazione soprastante circa gli effetti del laser Nd:YAG suggerisce che la riparazione dei tessuti è più complessa rispetto a quella conseguente l’incisione da lama, in quanto la parte della fibra coagulata deve essere assorbita (come una priorità). Successivamente una porzione di fibra superiore a quella persa nella contrazione deve essere depositata, le due teste sezionate devono essere messe in tensione e, infine, la fibra precedentemente sezionata rimodellata per la giusta lunghezza. Inoltre il trattamento con laser Nd:YAG può essere effettuato totalmente senza sanguinamento. In realtà, al fine di ottenere questo effetto, prima lo strato mucogengivale e successivamente quello connettivo vengono coagulati e tagliati con forbici o sezionati direttamente dal laser Nd:YAG.. Quindi l’arresto immediato del sanguinamento, per coagulazione dei tessuti comporta anche la riduzione dell’essudato infiammatorio in situ, la riduzione del gonfiore postoperatorio e, di conseguenza, la riduzione del dolore postoperatorio. Infine la mancata emorragia garantisce al chirurgo orale una migliore visualizzazione operativa in un campo senza sangue e gli permette di essere più accurato e veloce durante la rimozione del frenulo nella sua inserzione intermascellare prevenendone la recidiva.
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